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陕西理工学院大学生基本医疗保险门诊统筹基金管理办法
2015-09-17 14:07   审核人:

陕西理工学院大学生基本医疗保险门诊统筹基金管理办法

(试行)

为提高城镇居民基本医疗待遇水平,减轻大学生门诊医疗负担,规范学校大学生门诊统筹基金管理,根据陕人社发[2010]143号、汉政办发[2010]105号文件精神,结合我校实际,制定本办法。

第一条 门诊统筹基本原则

大学生医疗保险门诊统筹遵循以下基本原则:㈠立足基本保障,从低水平起步,逐步减轻门诊费用负担;㈡基金统筹调剂使用,提高基金保障能力;㈢依托学校医院,方便大学生就医,降低医疗成本。

第二条 门诊统筹享受范围

凡参加汉台区城镇居民基本医疗保险的我校大学生均可享受城镇居民基本医疗保险门诊报销待遇。

第三条 门诊统筹基金来源

汉台区社保经办机构(以下简称社保机构)根据参保两年以上大学生人数,按照每人20元标准划拨当年门诊统筹基金。基金由学校财务部门统一管理,单独建帐,包干使用,超支不补。如有节余,可建立困难大学生门诊互助基金(具体办法另行制定)。

第四条 门诊统筹基金监督

大学生门诊统筹基金属于政府专项拨款,不得挪作它用。市、区社保机构将按参保年度对基金管理情况进行督察;学校审计部门应按报销年度对基金使用情况进行审计;社保部门应按学校审计决定书向社保机构提交参保年度基金使用报告。

第五条 门诊统筹报销病种

(一)大学生患以下特殊疾病,需由本人提供学校所在地二级以上医院诊断证明、相关检查资料和正规发票,到社保机构进行特殊门诊报销,报销结算单余额可从学校门诊统筹基金中给予定额补贴。

门诊特殊疾病包括:1.恶性肿瘤门诊放化疗;2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;3.器官移植术后服用抗排斥药;4.糖尿病;5.原发性高血压病;6.多耐药肺结核;7.精神分裂症;8.肝硬化(失代偿期);9.冠状动脉硬化性心脏病;10.慢性再生障碍性贫血;11.脑梗塞后遗症;12.脑出血后遗症;13.慢性活动性肝炎;14.系统性红斑狼疮;15.白血病。

(二)大学生普通疾病和意外伤害(非他人原因)门诊医疗费可按比例在统筹基金中给予报销。

第六条 门诊统筹不报销范围

下列情况发生的门诊医疗费不属于门诊统筹报销范围:

(一)门诊体检、交通事故、打架斗殴、酗酒、自杀自残(精神病除外)、吸毒、性病、犯罪行为发生的门诊费用。

(二)国外或港、澳、台地区发生的门诊费用。

(三)基本药品目录和基本诊疗项目目录以外发生的门诊费用。

第七条 门诊统筹报销比例

(一)在学校医院治疗的门诊费,年度个人自负200元后,其余额部分门诊统筹报销60%;在二级医院治疗的门诊费,年度个人自负300元后,其余额部分门诊统筹报销50%;在三级医院治疗的门诊费,年度个人自负400元后,其余额部分门诊统筹报销40%。

(二)大学生患普通疾病和意外伤害(非他人原因)的门诊医疗费年度累计报销最高限额为500元;患特殊疾病的门诊费,在社保机构报销后,其全年累计余额(以社保机构结算单为准)小于1500元的按实际余额补贴,累计余额大于1500元的按1500元给予补贴。

(三)全校大学生年度门诊费累计报销金额超过当年门诊统筹基金时,学校社保部门将对门诊统筹报销比例和补贴金额作出适度调整。

第八条门诊统筹报销程序

大学生报销门诊医疗费,应当提供医疗机构正规发票和盖有收费印章的门诊处方。

每年6月1日至6月20日为大学生门诊医疗费报销集中受理时间,当年报销后发生的门诊医疗费可在下个年度内进行报销。

报销程序:在集中受理时间内,患病大学生应向二级学院学办提交门诊发票和处方;二级学院学办按照格式登记表整理及初审相关资料(包括登记名单电子版)并报学校社保部门;社保部门对初审资料进行终审后,向财务部门提供学校领导审批的发放名单;财务部门按照学生提供的农业银行卡号,直接将报销的门诊医疗费打入个人银行帐户。

第九条 其他规定

(一)大学生普通门诊原则上应在学校医院或社区医疗机构就诊。

(二)大学生在假期、实习、休学期间,可选择居住地或实习地定点基层医疗机构就医,所发生的符合规定报销的门诊医疗费用,按比例由统筹基金给予报销。

(三)大学生门诊医疗费报销有效期间与本人实际参保期间相同,没有参加基本医疗保险的大学生门诊医疗费不执行本办法。

(四)本办法未尽事宜,执行汉中市人民政府有关文件规定。

第十条 本办法从2011年9月1日起执行,由人事处负责解释。

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